תביעות נגד חברות ביטוח

מאת עו"ד ענת מולסון*

כיום, מבוטח חלק גדול של האוכלוסייה בפוליסות ביטוח חיים ו/או ביטוח מנהלים ו/או ביטוח אובדן כושר עבודה ו/או ביטוח סיעודי ו/או ביטוח בריאות.

לצערנו הרב, במקרים רבים חברות הביטוח מתנערות מהמבוטח אשר שילם במשך שנים פרמיות נאות, כאשר הוא אכן נזקק לפיצוי שבגינו החליט לבטח את עצמו.

אתן דוגמא לתביעה בגין פוליסת אובדן כושר עבודה, אך הדבר נכון גם בנוגע לביטוחים האחרים אשר הוזכרו לעיל.

ההגדרה הרווחת לאובדן כושר עבודה מוחלט היא:

עקב מחלה או תאונה איבד המבוטח 75% לפחות מכושר עבודתו לעסוק בעיסוק שבו עסק ערב התאונה או המחלה וכן איבד 75% לפחות מכושר עבודה לעסוק בכל עיסוק סביר אחר.

קיימות כיום גם הגדרות אחרות, אשר בדר"כ מיטיבות עם המבוטח. ישנן גם פוליסות הכוללות כיסוי למקרה אובדן כושר עבודה חלקי, דהיינו פחות מ- 75%.

בהתקיים ההגדרה הקבועה בפוליסה זכאי המבוטח לפיצוי מחברת הביטוח, על פי הסכום הנקוב בפוליסה, כל עוד הוא מצוי באובדן כושר עבודה. הטבה נוספת המוקנית למבוטח הינה שחרור מתשלום הפרמיה בגין הפוליסה.

הנטל להוכיח כי שני התנאים האמורים, שניהם תנאים מצטברים, מוטל על המבוטח, והינו נטל קשה להוכחה. הסיבה לכך הינה שבתי המשפט מעודדים חזרה של נפגעים למעגל העבודה מהר ככל שניתן, ועל כן ממעטים להכיר בתביעות אבדן כושר עבודה.

הטענות השכיחות לדחיות תביעות בגין אובדן כושר עבודה הינן:

1. הפוליסה בוטלה עוד בטרם קרה מקרה הביטוח.

2. המבוטח אינו עומד בהגדרת אובדן כושר עבודה מוחלט הקבועה בפוליסה.

3. המבוטח הסתיר, בעת קבלתו לביטוח, את מצבו הרפואי האמיתי, ואילו היה מגלה אותו לחברת הביטוח, הייתה חברת הביטוח מסרבת לבטחו.

המלצותינו לאלה הסבורים כי הינם עונים על הגדרת אבדן כושר עבודה:

1. לפנות בהקדם לעו"ד הבקיא בתחום על מנת לקבל הדרכה והערכת המצב המשפטי.

2. לאסוף מסמכים רפואיים אשר יש בהם כדי להעיד על אובדן כושר העבודה הנטען.

3. לסרב להיפגש עם חוקר מטעם חברת הביטוח קודם להיוועצות עם עו"ד.

4. להיות מודע לכך שקיים סיכוי סביר שחוקר מטעם חברת הביטוח פועל באופן סמוי.

יש להדגיש: תביעות על פי פוליסות ביטוח מתיישנות לאחר חלוף 3 שנים ממועד קרות מקרה הביטוח. את מירוץ ההתיישנות עוצרת רק תביעה מוגשת לבית השמפט, ואין די בתביעה המוגשת לחברת הביטוח.

להערכת סיכויי תביעתך חינם, ניתן ליצור קשר עם עו"ד ענת מולסון המייצגת מאות נפגעי גוף, בטלפון: 03-6025060 או במייל: legalnet@bezeqint.net